کد خطا


تاریخ وقوع خطا (الزامی)


ساعت وقوع خطا (الزامی)


نام بخش


خطا توسط کدام سیستم رخ داده است؟ (الزامی)


شرح خطا (الزامی)


علت بروز خطا (الزامی)


اقدام اصلاحی انجام شده یا پیشنهادی


شدت خطای اتفاق افتاده (درجه صدمه) برای بیمارچقدر است ؟ (الزامی)


احتمال وقوع مجدد خطا؟ (الزامی)


آیا خطا منجر به آسیب بیمار شده است ؟ (الزامی)


آیا خطا منجر به آسیب تجهیزات پزشکی شده است ؟ (الزامی)


آیا خطا منجر به آسیب پرسنل شده است ؟ (الزامی)


آیا خطا منجر به متحمل شدن هزینه برای بیمار شده است ؟ (الزامی)


نام و سمت گزارش دهنده خطا